ผลการรักษาด้วยยา methotrexate ในเด็กที่เป็นผื่นภูมิแพ้เรื้อรัง atopic dermatitis ชนิดรุนแรง

ผื่นภูมิแพ้เรื้อรัง atopic dermatitis พบได้ถึงร้อยละ 20 ของเด็กและผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีอาการปานกลางหรือรุนแรงที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยการใช้ยาทาหรือยาเฉพาะที่ชนิดอื่น การศึกษาย้อนหลังระหว่างพฤศจิกายน 2010 ถึง สิงหาคม 2015 จาก Ireland พบว่ามีผู้ป่วยเด็กจำนวน 47 รายที่ได้รับการรักษาด้วย methotrexate การประเมินผลการรักษาด้วย Investigator Global Assessment (IGA) ที่ระยะเวลา 3 ถึง 5 เดือนหลังการรักษาพบว่า คะแนนอาการดีขึ้นจาก 4.25 เป็น 2.8 และลดลงเหลือ 1.9 ในผู้ที่ได้รับยาตั้งแต่ 10 เดือนเป็นต้นไป การประเมินด้วยการใช้ Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI)  เป็นไปในทางเดียวกันกับ IGA โดยพบว่า คะแนนดีขึ้นจาก 14.4 เหลือ 7.5 ที่ระยะเวลา 3 ถึง 5 เดือนและลดเหลือ 6.6 เมื่อได้ยานานเกิน 10 เดือน โดยผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการใช้ methotrexate มีผลช่วยรักษาเด็กที่มีผื่นแพ้ผิวหนัง atopic dermatitis ชนิดรุนแรงได้อย่างปลอดภัยและผู้ป่วยยังมีอาการดีเมื่อติดตามไปนานกว่า 10 เดือน


ผลการวิจัยวัคซีนภูมิแพ้ชนิดรับประทานต่อผลการป้องกันการเกิดโรคหืดในผู้ป่วยที่แพ้เกสรหญ้า

   คณะผู้วิจัยได้ทำการติดตามผลของการให้วัคซีนภูมิแพ้ชนิดรับประทานในผู้ที่แพ้เกสรหญ้าเทียบกับการให้ยาหลอกเพื่อศึกษาผลกระทบต่อความเสี่ยงในการเกิดโรคหืด โดยทำการศึกษาในเด็กอายุระหว่าง 5-12 ปีจำนวน 812 ราย ที่มีประวัติเป็นโรคจมูกและตาอักเสบจากภูมิแพ้จากเกสรหญ้าที่ยังไม่มีอาการของโรคหืด มาเข้าอยู่ในการวิจัยชนิดสุ่ม (randomized, double-blind, placebo-controlled trial) เพื่อรับวัคซีนภูมิแพ้เป็นเวลา 3    ปี และติดตามผลต่อเนื่องอีก 2 ปี
            ผลการวิจัยพบว่าไม่มีความแตกต่างของช่วงระยะเวลาที่ติดตามจนเกิดโรคหืด แต่พบว่าการให้วัคซีนภูมิแพ้ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดอาการหืดและการใช้ยารักษาโรคหืดอย่างมีนัยสำคัญเมื่อประเมินที่เมื่อสิ้นสุดการให้วัคซีน (odd ratio=0.66, p<0.036), ระหว่าง 2 ปีที่ติดตามหลังหยุดให้วัคซีน และเมื่อสิ้นสุดการติดตามผู้ป่วยที่ระยะเวลา 5 ปี โดยพบว่าผู้ป่วยจมูกและตาอักเสบจากภูมิแพ้มีอาการลดลง 22.30% (P<0.005 ตลอดเวลา 5 ปี)  เมื่อสิ้นสุดการวิจัย ผู้ได้รับวัคซีนมีการใช้ยารักษาภูมิแพ้ลดลง 27% เมื่อเทียบกลับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (P<0.001) และมีระดับของ serum total IgE และผลการทดสอบภูมิแพ้เกสรหญ้าที่ผิวหนังเป็นบวกน้อยลงเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก
     ผลการวิจัยนี้สรุปได้ว่า การรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้ชนิดรับประทานสามารถลดความเสี่ยงของอาการหืดและการใช้ยารักษาโรคหืด และมีผลดีต่ออาการทางคลินิกและอัตราการใช้ยาของผู้ป่วยโรคจมูกและตาอักเสบจากภูมิแพ้ 

การพร่องของระดับวิตามิน ดีในช่วงอายุ 10 ปีแรกของชีวิต เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคภูมิแพ้และหอบหืดในเด็ก

ภาวะขาดวิตามินดี (25(OH)D deficiency)ได้รับการสันนิษฐานว่าอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหืดแต่ในอดีตยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนแน่ชัด 
  มีการศึกษาในออสเตรเลียติดตามระดับวิตามินดีในวัยเด็กต่อการเกิดภาวะหอบหืด ในเด็กที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดหืดและศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดหอบหืดภาวะภูมิแพ้การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ, และ ระดับของ 25(OH)D ในพลาสม่าตั้งแต่แรกเกิดและเมื่ออายุ 0.5, 1, 2, 3, 4, 5, และ 10 ปี
 ผลการศึกษาพบความสัมพันธ์เชิงผกผันระหว่างระดับของ 25(OH)D และความเสี่ยงของการเกิดความไวต่อสารก่อภูมิแพ้ (sensitization) ที่อายุ 0.5, 2, และ 3 ปี และพบว่าภาวะการพร่อง 25(OH)D มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับความเสี่ยงของการเกิดหอบหืด เสียงหวีด (wheeze), ผิวหนังอักเสบเรื้อรัง (eczema) และความไวต่อสารก่อภูมิแพ้ที่อายุ 10 ปี โดยระดับของ 25(OH)D มีความผกผันกับการพบเชื้อแบคทีเรีย Streptococcus สะสมในช่องปากและลำคอ (nasopharyngeal colonization) ในเด็กอายุน้อยและสัมพันธ์กับอายุของการเกิดไข้จากการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างเป็นครั้งแรกอีกด้วย ซึ่งต่างก็เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญในการเกิดภาวะหืด การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าภาวะการพร่องวิตามินดี 25(OH)D ในเด็กเล็ก  เพิ่มความเสี่ยงของภาวะหืดเรื้อรัง โดยอาจส่งผลผ่านกลไกดังกล่าว ซึ่งความสัมพันธ์เหล่านี้ตรวจพบได้เมื่อระดับของ 25 (OH)D ได้รับการติดตามไปข้างหน้าเป็นระยะเวลายาวนานเพียงพอ




ระดับของอินเตอร์ลิวคิน-15 มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตในภาวะ Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis

การให้การวินิจฉัยที่รวดเร็วและบอกพยากรณ์โรคของภาวะ Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN) เป็นปัญหาสำคัญในปัจจุบัน การศึกษาระดับของ cytokines ในผู้ป่วย SJS/TEN จากไต้หวันและยุโรปจำนวน 155 ราย พบว่ามีระดับของ IL-6, IL-8, IL-15, TNF-α, และ granulysin เพิ่มสูงขึ้น โดยพบว่าระดับของ IL-15 และ granulysin ใน serum มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ด้วยวิธีการประเมิน SCORTEN ในผู้ป่วย 112 ราย อย่างมีนัยสำคัญ (p values <0.001 และ 0.026 ตามลำดับ) นอกจากนั้นแล้วยังพบว่า IL-15 มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิต (P value =0.001, adjusted odd ratio = 1.10) ในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวที่ไม่มีภาวะ sepsis เกิดขึ้น และยังพบว่า IL-15 สามารถเพิ่มฤทธิ์ cytotoxicity ของ NK cells และ blister cells ในผู้ป่วย TEN งานวิจัยนี้บ่งให้เห็นว่าการศึกษาระดับของ IL-15 อาจมีบทบาทในการประเมินการพยากรณ์โรคและดูแลรักษาภาวะดังกล่าวได้  

การกระตุ้นอาการคันที่ผิวหนังอาจช่วยในการวินิจฉัยโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภุมิแพ้ (atopic dermatitis)



              การวินิจฉัยภาวะผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภุมิแพ้ (atopic dermatitis) ในปัจจุบันขึ้นอยู่กับลักษณะอาการทางคลินิกทำให้ผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงหรือไม่ตรงไปตรงมา (atypical) อาจประสบความยากลำบากในการวินิจฉัย 

   งานวิจัยจากประเทศเยอรมันพบว่าการกระตุ้นผิวหนังด้วยขนหมามุ่ย (cowhage) ซึ่งก่อให้เกิดอาการคันโดยไม่อาศัยฮิสตามีน (histamine-independent pruritus) และการสะกิดผิวหนังด้วยฮิสตามีน มีการตอบสนองต่างกันระหว่างผู้ที่มีผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภูมิแพ้และอาสาสมัครปกติมีสุขภาพดี  โดยได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภุมิแพ้จำนวน 22 รายและอาสาสมัครปกติจำนวน 18 รายมาทำการทาถูด้วยขนหมามุ่ยและทำการสะกิดด้วยฮิสตามีนเพื่อทำการเปรียบเทียบถึงความลักษณะ, รุนแรง, และระยะเวลาที่คันของตุ่มคันที่เกิดขึ้น พบว่าผู้ป่วยผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภุมิแพ้จะมีขนาดของผื่นแดงจากการสะกิดด้วยฮิสตามีนเล็กกว่า (P<0.01) แต่มีอาการคันหลังทาด้วยขนหมามุ่ยนานกว่าอาสาสมัครปกติที่มีสุขภาพดี (P<0.01)             

        ผลการวิจัยนี้สรุปว่าระยะเวลาการคันอย่างน้อย 30 นาทีหลังทาหมามุ่ยและขนาดของผื่นคันที่เส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่า 2 เซ็นติเมตรเป็นตัวบ่งชี้ที่ดีในการวินิจฉัยภาวะผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภูมิแพ้ โดยมีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยอยู่ที่ 91% และ 94%  ตามลำดับ  การวิจัยนี้แสดงให้เห็นว่าอาการคันที่นานกว่าปกติเมื่อสัมผ้สหมามุ่ยแต่มีผื่นแดงตอบสนองต่อฮิสตามีนที่น้อยลงในผิวหนังที่ไม่มีรอยโรคในผู้ที่มีอาการสงสัย มีส่วนช่วยยืนยันการวินิจฉัยภาวะผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภูมิแพ้และควรได้รับการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

การเสริมวิตามินดี ระหว่างตั้งครรภ์และวัยทารกช่วยลดความไวต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศ

งานวิจัยชนิด randomized double-blinded study จากสหรัฐอเมริกาได้ทำการศึกษาโดยการเสริมวิตามินดี ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 27 สัปดาห์เป็นต้นไปจนกระทั่งคลอดและให้ต่อในทารกตั้งแต่แรกคลอดจนกระทั่งอายุได้หกเดือน เปรียบเทียบกันระหว่างการให้วิตามิน ดี สองขนาด (1000IU ต่อวันในมารดา/400IU ต่อวันในทารก หรือ 2000IU ต่อวันในมารดา/800IU ต่อวันในทารก) เทียบกับการให้ยาหลอก จากการตรวจ specific-IgE ในเด็ก 185 ราย เมื่อเด็กอายุได้ 18 เดือน พบว่าเด็กที่มารดาได้รับวิตามินดี เสริมในระหว่างตั้งครรภ์และได้รับต่อจนอายุหกเดือน มีระดับของ specific-IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ไรฝุ่น 4 ชนิด (Der-f1, Der-f2, Der-p1, Der-p2) ต่ำกว่าเด็กที่ไม่ได้รับวิตามินดีเสริม (ได้รับยาหลอก) และได้รับการวินิจฉัยว่ามีอาการของหืด (asthma) น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ผลขั้นต้นจากงานวิจัยนี้แสดงให้เห็นว่า การให้วิตามินดีเสริมในระหว่างตั้งครรภ์และวัยทารกอาจมีส่วนช่วยลดการแพ้ไรฝุ่นในเด็กและอาจช่วยป้องกันการเกิดโรคหืดได้


การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยยืนยันผื่นแพ้ยา allopurinol ชนิดรุนแรง


Allopurinol เป็นยารักษาโรคเก๊าท์ที่เป็นสาเหตุของผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรง เช่น Stevens-Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), และ drug reactions with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) ที่พบบ่อย เนื่องจากการทดลองให้ยาซ้ำในผู้ที่เคยมีผื่นชนิดดังกล่าวอาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการแพ้ยาชนิดดังกล่าวจึงเป็นประโยชน์อย่างสูง คณะนักวิจัยในประเทศไทยได้พัฒนาการใช้ interferon-gamma enzyme-linked Immunospot (IFN-γ ELISpot) assay เพื่อช่วยวินิจฉัยการแพ้ยา allopurinol ชนิดรุนแรง โดยศึกษาในผู้ที่แพ้ยา allopurinol จำนวน 24 ราย (13 DRESS, 11 SJS/TEN) และกลุ่มควบคุมอีก 21 ราย โดยกระตุ้นเม็ดเลือดขาวผู้ป่วยด้วย allopurinol หรือ oxypurinol ร่วมกับการเติม anti-programmed death ligand 1 antibody (anti-PD-L1) และวัดจำนวนเซลล์ที่หลั่ง interferon-gamma (IFN-γ releasing cells) ด้วยวิธี ELISpot ผลการวิจัยพบว่า  จำนวน IFN-γ releasing cells ในผู้ป่วยเมื่อกระตุ้นเม็ดเลือดขาวด้วย oxypurinol 100 μg/ml (OXY100) สูงกว่าในผู้ที่ไม่แพ้ยาอย่างมีนัยสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเติม anti-PD-L1ร่วมด้วยโดยมีความไว 79.2% และความจำเพาะ 95.2% เมื่อใช้จำนวน IFN-γ releasing cells ที่ 16 เซลล์/หนึ่งล้านเซลล์เม็ดเลือดขาว เป็นเกณฑ์การวินิจฉัย งานวิจัยนี้แสดงให้เห็นว่า IFN-γ ELISpot สามารถช่วยวินิจฉัยการแพ้ยา allopurinol ได้และอาจมีประโยชน์ในช่วยหายาที่เป็นสาเหตุของอาการแพ้ในผู้ที่เกิดผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรงในขณะที่ได้รับยาหลายชนิดในเวลาเดียวกัน

Br J Dermatol. 2016 Apr 23. doi: 10.1111/bjd.14701.